Здорик М. В. Биоэтика сквозь призму гражданского общества. Свобода или ограничение свободы?

 Биоэтика сквозь призму гражданского общества. Свобода или ограничение свободы?

В гражданском обществе, понимаемом как совокупность негосударственных институтов и отношений во всех сферах жизнедеятельности человека, особое внимание следует уделить проблемам биоэтики, поскольку тут затрагиваются не только ряд жизненно важных вопросов, но и формируются новые общественные институты. Целью данных институтов есть не предоставление человеку абсолютной свободы в биомедицинских вопросах, а построение новой системы взаимоотношений, основанной на принципах толерантности, взаимоответственности и сотрудничества.

Понятие гражданского общества в эпоху глобальной информатизации играет стратегически важную роль. Гражданское общество — важнейшая составляющая демократического государства. В таком случае гражданское общество является регулятором общественных процессов без участия самого государства.

Либеральная линия развития концепции гражданского общества (либеральная традиция) центр тяжести переносит на концепт свободы, ставя ее превыше всех ценностей. Здесь особый упор делается на функцию саморегуляции гражданского общества, выступающего хранителем индивидуальных прав и свобод, защитником (гарантом) их от посягательства государства. При таком подходе существование гражданского общества обусловлено необходимостью создания ряда защитных структур в отношениях между индивидом и государством[1].

Ядром концепций гражданского общества является индивид, его интересы. Именно удовлетворение зачастую противоречащих друг другу интересов граждан и является основной целью гражданского общества, осуществляемой посредством определенных общественных отношений и институтов — структурных элементов гражданского общества.

Одним из таких структурных элементов является институт биоэтики, призванный провести правовые границы, решить моральные коллизии, возникающие в ходе научных исследований в области биомедицины. Необходимость в биоэтике возникает в момент осознания опасности технократического мышления в медицине, когда человек становится не только «целью», но и «средством».

В 1971 году в книге «Биоэтика: мост в будущее» американский онколог Ван Ренсселер Поттер писал: «Наука выживания должна быть не просто наукой, а новой мудростью, которая объединила бы два наиболее важных и крайне необходимых элемента — биологическое знание и общечеловеческие ценности. Исходя из этого, я предлагаю для ее обозначения термин — Биоэтика»[2]. Трактовка данного термина разнообразна. Прежде всего, биоэтику пытаются отождествлять с биомедицинской этикой, ограничив ее содержание этическими проблемами отношений «врач-пациент». Более широкое понимание биоэтики включает в себя ряд аксиологических, социальных проблем, проблем, связанных с системами здравоохранения и с отношением человека к животным и растениям. Таким образом, биоэтика поднимает ряд моральных проблем, вызванных научно-техническим прогрессом в области медицины, требующих морального и юридического урегулирования.

К основным в биоэтике относят следующие проблемы:

• защиты прав пациентов (в том числе ВИЧ инфицированных, психиатрических больных, детей и др. больных с ограниченной компетентностью);
• справедливости в здравоохранении;
• взаимоотношения с живой природой (экологические аспекты развития биомедицинских технологий);
• аборта, контрацепции и новых репродуктивных технологий (искусственное оплодотворение, оплодотворение «в пробирке» с последующей имплантацией эмбриона в матку, суррогатное материнство);
• проведения экспериментов на человеке и животных;
• выработки критериев диагностики смерти;
• трансплантологии;
• современной генетики (генодиагностики, генной терапии и инженерии);
• манипуляций со стволовыми клетками;
• клонирования (терапевтического и репродуктивного);
• оказания помощи умирающим пациентам (хосписы и организации паллиативной помощи);
• самоубийства и эвтаназии (пассивной или активной, добровольной или насильственной)[3].

Наиболее известна система биоэтики, предложенная философом Т. Бичампом и теологом Дж. Чилдрессом. Она включает четыре принципа и ряд правил, обосновываемых с помощью этих принципов.

В число принципов входят: принцип уважения автономии пациента, которым обосновывается, в частности, концепция информированного согласия; восходящий к Гиппократу принцип «не навреди», который требует минимизации ущерба, наносимого пациенту при медицинском вмешательстве; принцип «делай благо» (beneficence), подчёркивающий обязанность врача предпринимать позитивные шаги для улучшения состояния пациента; принцип справедливости, указывающий на необходимость как справедливого и равного отношения к пациентам, так и справедливого распределения ресурсов (которые всегда ограничены) в системе здравоохранения[4].

Мы рассматриваем биоэтику именно в контексте гражданского общества, поскольку она исходит из идеи «активного пациента», который, будучи моральным субъектом, вступает в сложные диалогические (а подчас и конкурентные) отношения с другими субъектами — врачами и учеными.

Основное отличие биоэтики от традиционной, гиппократовской этики — в том, что последняя носит сугубо корпоративный характер. Она рассматривает врача в качестве единственного морального субъекта, выполняющего долг перед пациентом, который пассивен и не принимает участия в выработке жизненно важного для него решения, поскольку пребывает в роли страдающего индивида[5].

В вопросах биоэтики мы ясно видим противостояние двух позиций — либеральной и консервативной. Первая преувеличивает биологическую сторону проблемы, вторая — моральную. Так, в вопросе об абортах, например, либералы считают эмбрион частью материнского организма, следовательно, дают женщине право самой распоряжаться своим телом. Консерваторы же рассматривают эмбрион как человека уже с момента зачатия, следовательно, приравнивают аборт к убийству.

Либеральная позиция может оправдывать эвтаназию, утверждая право больного на «достойную смерть». Консерваторы же выступают против любого вида эвтаназии, мотивируя решение тем, что существует опасность чрезмерного расширения такой практики.

Внимание к конфликту ценностей, который является основой моральных проблем, порожденных биоэтическими вопросами в условиях гражданского общества, обусловлено способностью такого общества к саморегуляции и умению решать подобные проблемы в правовом поле.

Новые технологии приводят и к возникновению ряда ситуаций, в которых врач уже не в состоянии самостоятельно принимать решения (трансплантация, эвтаназия, пренатальная диагностика и т. д.), будучи вынужденным предоставить пациенту гораздо большую автономность в процедуре принятия совместного решения. Так постепенно слабеет классическая патерналистская модель отношения врача и пациента, и на смену ей всё более приходит новый тип отношений, построенный на принципах автономности и информированного согласия[6].

Главенствующая роль в осуществлении этих принципов принадлежит этическим комитетам. Этические комитеты составляют многоуровневую сеть общественных, государственных и международных организаций при больницах и исследовательских центрах, являясь субъектами гражданського правозащитного движения.

Роль этических комитетов может состоять в том, чтобы успокоить, информировать и разъяснить суть вопроса, а также подождать с принятием решения до тех пор, пока не будут созданы условия для проведения настоящих гражданских дебатов (проведение которых с целью решения столь значимых вопросов может быть действительно затруднительным, но, вместе с тем, и необходимым).

Наиболее активно биоэтическое движение прослеживалось в США. Там биоэтика сформировала биоэтическое движение и среди медиков, и среди широкой общественности, осуществила его в реальной практике американского здравоохранения. Этот подход исходит из фундаментальных ценностей либерализма. Фундаментальные принципы биоэтики — автономности индивида, свободы воли и выбора, информированного согласия — не просто несут на себе отпечаток ценностей либерализма, но являются их выражением в конкретной области моральных решений и действий. Для принятия решения в случае моральных конфликтов и коллизий в США создана система так называемых этических комитетов, которые существуют в подавляющем большинстве американских больниц[7].

Формирование институтов биоэтики на постсоветском пространстве имеет свою специфику.

Как отмечает украинский автор А. Егоренков: «… биоэтика выступает не только как академическая область междисциплинарных исследований моральных проблем биомедицины, но и средство формирования новых социальных институтов, способствующих развитию гражданского плюралистического общества.

Каждая из указанных биоэтических проблем имеет свою специфику, в том числе и национальную. Особенность современного развития украинского общества — синергетический эффект усиления «традиционных» проблем медицины новыми, возникшими вследствие появления новых возможностей манипуляции живыми организмами, начиная с микроорганизмов и растений и заканчивая человеком (его геномом, стволовыми клетками или даже психическим состоянием)»[8].

Этические комитеты и в России, и в Украине на данный момент находятся в стадии формирования, практически отсутствует взаимодействие между ними.

Что касается собственно проблем биоэтики, то степень осознания актуальности данных вопросов оставляет желать лучшего. Варианты разрешения моральных коллизий доступны скорее из зарубежного опыта.

Внедрение сети этических комитетов порождает, в свою очередь, ряд вопросов, прежде всего, проблему бюрократизации этих комитетов, рамки их полномочий, урегулирование разногласий внутри комитетов. Однако в любом случае не следует отрицать их роль в правозащитном движении, в гуманизации биомедицины, в развитии этического самосознания граждан. Создание этических комитетов, как социальной базы гражданского общества способно улучшить механизм обратной связи от общества до государства, расширить сферу судебной защиты прав и свобод человека, преодолеть социальную пассивность, наладить систему международных контактов с целью обмена опытом и сотрудничества.

Создание этических комитетов, как социальной базы гражданского общества способно улучшить механизм обратной связи от общества до государства, расширить сферу судебной защиты прав и свобод человека, преодолеть социальную пассивность, наладить систему международных контактов с целью обмена опытом и сотрудничества. Способствуя, таким образом, созданию новых форм общественной самоорганизации. Если в условиях гражданского общества самоопределение индивида есть наивысшая ценность, то медицинский аспект не является исключением. Происходит отмена «пассивной» позиции пациента, свободный выбор своих поступков и возможность их контроля. Для этого необходим определенный набор знаний о различных вариантах развития событий и их последствиях. И именно пациенту надлежит сделать выбор, основываясь не только на статистических данных риска, но и определяя приемлемый именно для себя вариант. Однако, минимизировать роль врача нельзя, поскольку наиболее успешным вариантом есть взаимодействие врача и пациента, построенное на принципе «информированного согласия».

Следует отметить, что не всегда такой вариант возможен из-за несовершеннолетия, некомпетентности, etc. пациента, в этом случае предполагается часть права на выбор методов терапевтических манипуляций с его телом передать другому (члену семьи, другу, адвокату и т. д.). В любом случае равноправие личностей участников терапевтического процесса должно быть по идее восстановлено хотя бы и за счет конструирования «суррогата» субъекта, принимающего решения»[9].

Осуществление самоопределения возможно лишь при соблюдении принципа «информированного согласия», а это значит, что пациент попадает в зависимость от информатора — врача или биоэтика. Сами биоэтические комитеты становятся в этом случае влиятельными социальными институтами.

Врач проясняет пациенту возможные варианты медицинского вмешательства, открывая перед ним потенции телесного существа, — то многообразие природной детерминированных состояний, которое может быть реализовано. Пациент при этом сохраняет пространство свободного выбора, но оно создано и контролируется постоянной проясняющей активностью экспертов[10].

Гражданское общество с присущим ему плюрализмом идей и возможностью их обсуждения — достаточное условие для появления системы норм, призванной разрешить моральные проблемы, порожденные эволюцией современного общества. Урегулирование биоэтических вопросов сверху посредством закона не способно в полной мере решить проблему без предшествующего публичного обсуждения. В этических вопросах, более чем в каких бы то ни было еще, граждане должны взять на себя инициативу коллективного обсуждения, высказывая свои идеи и подвергая их критике.

[1] Политическая социология / Отв. ред. В. Н. Иванов, Г. Ю. Семигин. М. : «Мысль», 2000. — 294 с.

[2] Поттер В. Р. Биоэтика: мост в будущее. К., 2002. — 216 с.

[3] Биоэтический форум. [Электронный ресурс]. — URL: http://www.bioethics.ru. — Заголовок с экрана.

[4] Биоэтический форум. [Электронный ресурс]. — URL: http://www.bioethics.ru. — Заголовок с экрана.

[5] Тищенко П. Д. Что такое биоэтика? [Электронный ресурс]. URL: http://ethicscenter.ru/biblio/tisch_2.htm (дата обращения: 11.12.2008).

[6] Моисеев В. И. Биоэтика — наука о биоэтах [Электронный ресурс] // Трудный пациент. 2007. № 1. URL: http://www.t-pacient.ru/archive/tp1-2007/tp1-2007_248.html (дата обращения: 11.12.2008).

[7] Резникова Т. Проблемы биоэтики. [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.xserver.ru/user/probb/index.shtml (дата обращения: 11.12.2008).

[8] Егоренков А. Зачем Украине биоэтика? [Электронный ресурс] // Еженедельник «2000». № 42 (338) 20–26 октября 2006 г.. URL: http://news2000.org.ua/print?a=/paper/8958 (дата обращения: 11.12.2008).

[9] Тищенко П. Д. Феномен биоэтики [Электронный ресурс]// Вопросы философии. 1992. № 3. С. 104–114. URL: http://www.philos.msu.ru/libfiles/Tish1.doc (дата обращения: 11.12.2008).

[10] Там же.